Más allá de la terapia cognitiva

En esta latitud del mundo (Río de la Plata, Argentina/Uruguay) venimos de una fuerte tradición psicodinámica en la psicología clínica, es decir, principalmente de las ramas del psicoanálisis (la ortodoxa freudiana, la kleiniana y la lacaniana). Hablar de terapia cognitivo-conductual (TCC) es bastante menos raro hoy, pero, de alguna manera sigue siendo -curiosamente- una especie de campo que aun no termina de insertarse plenamente en torno al mundo psicológico académico en general. 

Freud

Sin embargo, desde hace 25 años, ciertos investigadores prominentes de la psicología clínica siguen elaborando y haciendo estudios basados en la evidencia sobre un nuevo y fascinante modelo psicológico clínico, incluso mirando mas allá del ya clásico modelo TCC (terapia cognitivo conductual): la terapia metacognitiva (TMC). Las principales figuras durante este proceso han sido Adrian Wells (Reino Unido), Hans Nordahl (Noruega), Peter Fisher (Reino Unido), Odin Hjemdal (Noruega), Gerald Matthews (Reino Unido, EE. UU.), Gabriele Caselli (Italia), Marcantonio Spada (UK) y Roger Hagen (Noruega).

Podemos decir que es un modelo clínico principalmente desarrollado internacionalmente. Su promesa en cuanto a la efectividad consiste en los muchos estudios empíricos que apoyan este nuevo modelo para muchas afecciones psicológicas: trastorno de estrés postraumático (TEPT), ansiedad, depresión, adicciones, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y más. Algunos han intentado clasificar este modelo en las llamadas "terapias de tercera ola", pero los autores evitan esta nomenclatura.

En primer lugar, queremos entender qué diferencias destaca este modelo de TMC, y cómo implica un revisionismo teórico del modelo clásico de TCC.

La hipótesis central:

Las afirmaciones esenciales del modelo TMC son las siguientes: no importa el contenido de los pensamientos sino la forma en que nos vinculamos con ellos. "Metacognición" significa la cognición aplicada a la cognición misma, un mecanismo que controla y monitoriza los contenidos emergentes de nuestra propia conciencia. Se trata de pensar sobre el pensamiento como tal. El enfoque TMC se basa en que las perturbaciones emocionales persisten debido a nuestro proceso metacognitivo (la cognición de la cognición), lo cual desencadena patrones de respuesta peculiares respecto a nuestros estados internos, lo que a su vez retiene las emociones negativas y también refuerza las ideas negativas. Recordemos que, desde la tradición neo conductista más clásica, el pensamiento puede ser concebido como una conducta interna. 

Todos estos patrones han sido denominados como "síndrome cognitivo atencional", que consiste en: rumiación mental, preocupaciones emocionales, un proceso de atención obsesiva y conductas disfuncionales para hacer frente a la realidad.

Según el modelo TMC, estos procesos metacognitivos en nuestra mente constituyen la experiencia consciente de nosotros mismos y toda nuestra visión del mundo, por así decirlo, de nuestra cosmovisión. La metacognición es un proceso a través del cual el pensamiento obtiene su propia visión de sí; es un aspecto que controla la forma en que la persona piensa y reacciona con respecto a una idea, creencia o emoción.

El modelo cognitivo tradicional (TCC), así como la conocida terapia racional emotiva conductual (TREC), suelen afirmar que los trastornos psicológicos son causados por sesgos del pensamiento, interpretaciones irracionales y distorsiones cognitivas. Por otro lado, el modelo TMC enfatiza que es el síndrome cognitivo atencional el que mantiene nuestra mente enfocada en rumiaciones psíquicas, como asimismo un tipo de foco atencional obsesivo de amenazas y miedos percibidos como tales. A diferencia de los modelos clásicos de terapia CBT o TREC, el modelo TMC insiste, no en el contenido del pensamiento, sino en la forma en que nos vinculamos con nuestro pensamiento y las creencias sobre el pensamiento mismo.

Dado que todas las personas tenemos pensamientos y sentimientos negativos, el problema precisamente se lleva a cabo, emerge debido a un estilo de pensamiento inflexible y rígido, excesiva y persistentemente centrado en aquellos.  

Como resultado, el objetivo del modelo TMC es cambiar este estilo de pensamiento disfuncional de afrontamiento de los pensamientos sobre uno mismo y la realidad.

La tarea medular del modelo TMC no es discutir el contenido del pensamiento para llevar a cabo una “reestructuración cognitiva” como se propone en el modelo TMC (cambiar contenidos), sino cambiar la forma en que nos relacionamos con nuestros procesos metacognitivos, independientemente del contenido. Las metacogniciones tienen que ver con el autoconocimiento.

Diciéndolo de otra manera, en el modelo clásico de TCC la tarea central es desafiar el contenido de las ideas del paciente, y luego volver a comprobar la realidad bajo una nueva mirada. En el modelo TMC, la tarea central de la intervención clínica es tratar de cambiar la forma en que el paciente reacciona ante sus propias ideas más allá del contenido específico de las mismas. 

Hans Nordahl

Tipos, dominios, estrategias y modos de pensar: 

Según la teoría metacognitiva de los trastornos psicológicos, hay dos tipos de ideas metacognitivas: las explícitas-declarativas (principalmente expresiones verbales) y las implícitas-procedimentales (no directamente verbales, sino más bien reglas cognitivas).

Además, existirían dos dominios metacognitivos: metacogniciones positivas y negativas. Las positivas se refieren a las "ventajas" de centrarse en el síndrome de atención cognitiva, por ejemplo: "es útil prestar atención a las amenazas". Las negativas se refieren a la creencia de no tomar control sobre las propias ideas, su significado, importancia y dimensión real, por ejemplo: "Si no puedo recordar esta información podría ser debido a que estoy desarrollando cáncer cerebral".

Se denomina "experiencia metacognitiva" al tipo de sentimientos y evaluaciones contextuales hechas por uno mismo sobre el propio proceso de pensamiento. Un ejemplo muy representativo de esto podría ser la preocupación por las preocupaciones o el miedo al miedo, lo cual es típico durante los trastornos de ansiedad.

Por otro lado, existe la llamada "estrategia metacognitiva", es decir, el tipo de respuestas que el individuo lleva a cabo para controlar y autorregular las emociones y el pensamiento. Cuando una persona sufre algún tipo de trastorno psicológico, la auto experiencia y la autopercepción implican sentir que se está perdiendo el control. Una opción es que nuestra mente pueda tratar de suprimir una idea perturbadora. Otra opción es dejar ir, hacer foco en otra idea o emoción, etc.

Normalmente experimentamos nuestro propio pensamiento como si fuera una percepción, pero no un evento mental interno. Nuestra mente se pone en marcha automáticamente para experimentar estos eventos mentales internos como "cosas" dentro del yo. Nuestra mente fusiona nuestros eventos mentales con la experiencia del mundo exterior. Esta habitual modalidad de pensar de improviso es llamada "modo objeto" de pensamiento. Sin embargo, es factible experimentar nuestras propias cogniciones como representaciones internas hechas por nosotros mismos y eventos internos construidos desde cero por nuestra mente. Esta modalidad es el “modo metacognitivo”, volviéndonos capaces de "observar" nuestras propias cogniciones como si fueran eventos separados del yo y del mundo exterior.

Dentro del marco del modelo clásico de TCC, el terapeuta desafía el contenido de la cognición, por lo que el marco clínico toma el modo de “pensamiento objeto”, experimentando fusión con la realidad. Pero, trabajar con el modelo TMC supone desarrollar nuevos estilos de procedimiento para cambiar la forma en que sentimos esa cognición, desarrollando una modalidad alternativa de experiencia interna. La técnica para desarrollar esta nueva habilidad es el "desapego mental" o “mindfulness desapegado”, o el entrenamiento atencional con sonidos específicos, y asimismo el diálogo crítico (“debate socrático”), no ya aplicado al contenido de las ideas sino al nivel metacognitivo que las hace posibles.

Modelo de afección mental: 

Brevemente, el modelo cognitivo clásico afirma que un evento (A) desencadena algunos mecanismos cognitivos como las creencias irracionales (B), y esto conlleva reacciones conductuales y emocionales (C). De acuerdo con el modelo TMC, aquí hay dos cosas principales que permanecen inexplicadas: 1) por qué los esquemas de creencias negativas se mantienen ligados a emociones negativas y repetitivas, y 2) qué produce los patrones de cognición incontrolables que sostienen el sufrimiento psicológico. 

El modelo TMC intenta precisamente resolver este problema poniendo en medio del modelo clásico A-B-C los procesos metacognitivos.

Aquí estamos dando una perspectiva muy general y esbozada sobre el modelo de TMC. Sus ventajas sobre otros modelos son la posibilidad de hacer una perspectiva transdimensional y trans diagnóstica del trastorno psicológico (es decir, analizando factores comunes factibles a muchos trastornos). Esto ha sido explicado a lo largo de lo que los autores llaman el modelo básico S-REF: "modelo de función ejecutiva autorreguladora". Este concepto implica una complejidad adicional, pero básicamente, el SCA (síndrome cognitivo atencional) puede consistir en un estilo metacognitivo tóxico que mantiene a una persona atrapada en la rumiación mental durante un largo período, tanto con experiencias repetitivas como asimismo perturbadoras, lo que implica un proceso de atención auto centrada en uno mismo con excesiva angustia y preocupación, reforzando emociones disfuncionales. En el modelo clásico de Beck, el desorden emocional tiene que ver con un conocimiento negativo; en el modelo MCT, el autoconocimiento negativo mantiene la propia perturbación. (Matthews & Wells, 1996)

Hallazgos basados en la evidencia:

Depresión: La depresión es la segunda causa más importante de discapacidad global y es una fuente de gran sufrimiento personal, pérdida de calidad de vida y riesgo. Veamos este gráfico:

En cuanto a la misma, con el enfoque clínico de TMC, el 74% de los pacientes en comparación con el 52% en el tratamiento standard de TCC cumplieron con los criterios formales para la recuperación en etapa post tratamiento. Se ha encontrado que los beneficios clínicos se mantienen durante los períodos de seguimiento de 6 a 12 meses. (Callesen, Pia, Reeves, David, Heal, Calvin & Wells, Adrian, 2020)

En este cuadro podemos apreciar la evolución clínica del paciente incluso después del tratamiento formal y en relación con el seguimiento:

En un seguimiento de 3 años, el 60% de los pacientes no mostraron ningún evento depresivo. (Solem et al., 2019)

Ansiedad: Muchos tipos de terapias tratan de abordar los problemas de ansiedad centrándose en la naturaleza de la realidad y el contenido del pensamiento sobre la realidad.

Sin embargo, el modelo TMC ha demostrado ser altamente efectivo en comparación con otros modelos, centrándose en los aspectos metacognitivos. Como dicen Hjemdal y otros: '(...) las creencias metacognitivas tienen un papel crucial que intensifica la experiencia aversiva de la preocupación y su valor de amenaza. Los pacientes con TAG utilizan estrategias de control metacognitivas paradójicas o incompatibles que reducen su exposición a las experiencias de autocontrol y/o contribuyen a los casos de control deficiente". (Hjemdal et al., 2013) Un estudio publicado en 2018 por Open BJPsych, muestra que tanto la TCC como el TMC eran tratamientos efectivos, pero que el modelo TMC era más efectivo y conducía a tasas de recuperación significativamente más altas (65% para el TCM y 38% para el TCC clásico). Estas diferencias se mantuvieron a los dos años de seguimiento. (Nordahl et al., 2018) Debemos tener en cuenta que la mayor eficacia de la terapia cognitiva clásica frente al tratamiento farmacológico para el trastorno de ansiedad social (por ejemplo, la paroxetina), ya se conocía y se ha constatado en muchos estudios. Los hallazgos muestran que la terapia cognitiva es superior a los ensayos con paroxetina y placebos, pero que únicamente la terapia cognitiva no es más eficiente que la combinación de la terapia y la paroxetina. (Nordahl, Vogel, Morken, Stiles, Sandvik & Wells, 2016).

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): El modelo de terapia TMC ha demostrado ser efectivo como una forma de tratamiento y una intervención psicosocial viable para el TDAH. Hoy en día es bien sabido que el TDAH, que antes se pensaba que era exclusivamente un trastorno infantil, suele persistir en la edad adulta, afectando aproximadamente al 4% de la población adulta de los Estados Unidos y generando un deterioro significativo en el funcionamiento académico, ocupacional, social y emocional. Vemos una gráfica comparativa entre la terapia TCM y la terapia de apoyo estándar para el TDAH (Solanto et al., 2013):

En 2018, después de 25 estudios independientes, Normann & Morina afirmaron en una revisión de metaanálisis que los hallazgos indican que el MCT es un tratamiento efectivo para una amplia gama de trastornos psicológicos. Hasta la fecha, existen las pruebas más contundentes de los trastornos de ansiedad y depresión.

Los resultados actuales sugieren que el MCT puede ser superior a otras psicoterapias, incluyendo intervenciones cognitivo-conductuales.

Trastorno de estrés postraumático (TEPT): El modelo MCT para el TEPT no requiere exposición y ha demostrado ser tan efectivo como otros tratamientos, como el enfoque EMDR. Por así decirlo, el MCT no utiliza la exposición o la revitalización de los recuerdos del trauma y esto podría ser ventajoso para reducir la aversividad al tratamiento tanto por el paciente como por el terapeuta.

Nordahl, Halvorsen, Hjemdal, Ternava & Wells (2018) afirman: "Se tiene la hipótesis de que las creencias metacognitivas subyacen a un estilo de respuesta poco útil que consiste en la preocupación, la rumiación y la vigilancia de la amenaza, y otros comportamientos de afrontamiento como el intento de llenar los vacíos de la memoria. Estos estilos de respuesta impiden que la cognición y la excitación vuelvan a los niveles basales de procesamiento de un entorno libre de amenazas. En efecto, los síntomas del TEPT se mantienen porque estos factores prolongan el procesamiento relacionado con la amenaza e interfieren con la regulación a la baja de la excitación subcortical. A diferencia del EMDR, la TMC no implica ejercicios de exposición prescritos o reestructuración de memorias negativas relacionadas con el trauma".

Adicciones: Las metacogniciones desempeñan un papel fundamental en los trastornos por consumo de sustancias. Esto ha sido estudiado específicamente por Spada & Wells (2010). Se ha observado una asociación positiva entre las creencias sobre la necesidad de controlar los pensamientos y el consumo de alcohol. En investigaciones posteriores, se ha encontrado evidencia de que estas mismas creencias relacionadas con la falta de confianza cognitiva (la evaluación consciente del propio funcionamiento cognitivo en presencia o ausencia de un déficit cognitivo objetivo) predijo la clasificación como bebedor problemático. Las creencias sobre la necesidad de controlar los pensamientos predicen los niveles de consumo de alcohol y las recaídas en los bebedores problemáticos.

Las metacogniciones positivas sobre el consumo de alcohol (por ejemplo, "beber me ayuda a controlar mis pensamientos") pueden conceptualizarse como una forma específica de expectativa de alcohol relacionada con el consumo de alcohol como medio para controlar la cognición y la emoción.

Desde un punto de vista metacognitivo, se cree que tales creencias juegan un papel central en la motivación de los individuos para que se involucren en el uso del alcohol como medio de regulación cognitivo-afectiva. Las metacogniciones negativas sobre el consumo de alcohol se refieren a la percepción de la falta de control ejecutivo sobre la conducta (por ejemplo, "mi forma de beber persiste sin importar cómo intente controlarla") y el impacto negativo del consumo de alcohol en el funcionamiento cognitivo ("beber dañará mi mente"). Esta investigación académica citada ha sido el primer estudio que ha demostrado empíricamente que los individuos con dependencia del alcohol reportan puntuaciones significativamente más altas en las metacogniciones sobre el uso del alcohol que los bebedores con problemas y también que los no bebedores.

Esta hipótesis empíricamente basada condujo a la llamada "formulación trifásica" para explicar el consumo problemático de alcohol con datos empíricos respaldados (Spada, Caselli, Wells, 2012). En la formulación trifásica: 1) durante la fase de uso previa al alcohol, los desencadenantes relacionados con el alcohol (como ser antojos, imágenes, recuerdos o pensamientos), activan las creencias metacognitivas positivas sobre el pensamiento, que llevan a pensar en ese mismo deseo, la rumiación y la preocupación, o su combinación. 2) La activación de esta última conlleva a una escalada de antojos y emociones negativas, reforzando las creencias metacognitivas negativas sobre la necesidad de controlar los pensamientos y aumentando la probabilidad de consumo de alcohol. Las creencias metacognitivas positivas sobre el uso del alcohol y su reducción en el control metacognitivo contribuyen a la desregulación del propio uso del alcohol. 3) Con el paso del tiempo y a medida que el problema de la bebida se agrava, surgen creencias metacognitivas negativas sobre la incontrolabilidad del consumo de alcohol y los pensamientos relacionados con el alcohol, lo que contribuye a la perseverancia del consumo desregulado de alcohol. En la fase posterior al consumo de alcohol que sigue a la activación de las creencias metacognitivas positivas sobre la rumia posterior al evento, las consecuencias afectivas, cognitivas y fisiológicas del consumo desregulado de alcohol se convierten en objeto de rumiación nuevamente. Esto, a su vez, conduce a un paradójico aumento de los afectos negativos y de las ideas relacionadas con el alcohol, junto con el fortalecimiento de las creencias metacognitivas negativas sobre tales pensamientos. Finalmente, los intentos intermitentes de suprimir los pensamientos relacionados con el alcohol aumentan la probabilidad de volver a utilizar el alcohol como medio para lograr la autorregulación.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): El TOC se centra en cambiar, mediante la reelaboración de planes subjetivos de acción y pensamiento, las estrategias que los pacientes utilizan para guiar su comportamiento y procesamiento. El tratamiento desafía no sólo las creencias metacognitivas sobre los pensamientos, sino también la forma en que los individuos se relacionan con sus propios pensamientos intrusivos. Esto da lugar a nuevas técnicas, que proponen ir más allá de la quizás ya clásica Exposición con Prevención de Respuesta por la  Exposición con Comisión de Respuesta,  así como otras nuevas formas de tratar este trastorno. (Wells, 2009)

Fuentes:

·      Callesen, Pia, Reeves, David, Heal, Calvin & Wells, Adrian. (2020) Therapy in Adults with Major Depression: A Parallel Single-Blind Randomised Trial. Sci Rep 10, 7878 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-64577-1

·      Fisher, Peter & Wells, Adrian. (2009) Metacognitive Therapy. Distinctive Features. New York: Routledge. 

·      Hjemdal et al., Metacognitive Therapy for Generalized Anxiety Disorder: Nature, Evidence and an Individual Case Illustration, Cognitive and Behavioral Practice (2013). http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2013.01.002

·      Matthews, Gerald & Wells, Adrian. (1996). Modelling cognition in emotional disorder: The S-REF Model. Behav. Res. Ther. Vol. 34, No. 11/12, pp. 881-888, Elsevier Science. 

·      MCT Institute website: https://mct-institute.co.uk

·      Nordahl, H.M., Halvorsen, J.Ø., Hjemdal, O. et al. Metacognitive therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disorder: study protocol for a randomized superiority trial. Trials 19, 16 (2018). https://doi.org/10.1186/s13063-017-2404-7

·      Nordahl, H.M., Vogel, P., Morken, G., Stiles T., Sandvik, P., Wells, A. (2016) Paroxetine, Cognitive Therapy or Their Combination in the Treatment of Social Anxiety Disorder with and without Avoidant Personality Disorder: A Randomized Clinical Trial.  Psychother Psychosom 2016; 85:346–356.  https://doi.org/10.1159/000447013

·      Nordahl, Hans et al. (2018) Metacognitive therapy versus cognitive–behavioural therapy in adults with generalized anxiety disorder. BJPsych Open 4, 393–400. DOI: 10.1192/bjo.2018.54

·      Normann, N & Morina, N. (2018) The Efficacy of Metacognitive Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Psychol. 9:2211. DOI: 10.3389/fpsyg.2018.02211

·      Solanto, Mary et al. (2010) Efficacy of Meta-Cognitive Therapy for Adult ADHD. Am J Psychiatry 2010; 167:958–968. Elsevier Science. 

·      Solem S, Kennair, Hagen R, Havnen A, Nordahl HM, Wells A, and Hjemdal, O. (2019) Metacognitive Therapy for Depression: A 3-Year Follow-Up Study Assessing Recovery, Relapse, Work Force Participation, and Quality of Life. Front. Psychol. 10:2908. DOI: 10.3389/fpsyg.2019.02908

·      Spada, Marcantonio, Caselli, Gabriele & Wells, Adrian. (2012) A Triphasic Metacognitive Formulation of Problem Drinking. Clinical Psychology and Psychotherapy. DOI: 10.1002/cpp.1791

·      Spada, Marcantonio, Wells, Adrian. (2010) Metacognitions across the continuum of drinking behaviour. Elsevier. Personality and Individual Differences 49 (2010) 425–429. 

·      Wells, Adrian. (2009) Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: The Guilford Press.